武工院〔2019〕88号

 

为做好我校大学生参加城镇居民基本医疗保险后的门诊统筹工作,根据《湖北省教育厅关于贯彻落实<湖北省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见>的通知》（鄂教体艺[2009]23号）、武汉市人民政府关于《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（武政规[2009]10号）、《市人民政府关于印发武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（武政规[2017]24号）文件精神，结合学校实际，特制定本办法。

一、指导原则

1.公平、公正、患者至上原则

2.校内校外就医相结合原则

3.专款专用、不透支、不挪用原则

二、组织管理

学校成立由分管校领导任组长，财务处、学生工作处、后勤集团负责人及各学院党总支副书记为成员的大学生医疗保险领导小组。领导小组下设大学生医疗保险办公室（以下简称“医保办”），办公室设在学生工作处，办公室工作人员由学生工作处、校医务室、后勤集团财务科相关人员组成。

三、报销流程

1．校内门诊

投保后购（领）病历→凭病历到校医务室就诊→按照80%的比例现场核报，无上限。

2．校外门诊

投保后购（领）病历→凭病历到校医务室就诊→转诊校外医保定点医院→每学期第三个月到辅导员处填写报销单→医保办按70%的比例，每学期上限150元核报→后勤集团财务科核发。

四、各部门职责

1.校医务室。为学生提供良好的医疗服务，现场核报投保学生校内门诊费用，办理校外就医转诊。

2.医保办。制定我校关于大学生医疗保险门诊统筹的相关制度，帮助解决学生在医保方面的有关问题；审核校外门诊报销材料，核算报销金额。

3.后勤集团财务科。核查校内门诊报销费用；核发校外门诊报销款项。

4.各学院。宣传大学生医保相关政策，组织学生投保，收集汇总学生的校外门诊报销单，提出建设性的意见或建议。

五、普通门诊医疗待遇

1.校医务室按照武汉市人事劳动社会保障局颁布的《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法》、《武汉市城镇职工基本医疗保险用药范围管理办法》、《武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》规定的标准和范围进行校外门诊转诊审批和校内门诊费用的现场核报。

2.凡参加大学生医保的学生，在校医务室就医的，当场核报门诊费用的80%，不设上限。

3.凡由校医务室同意转诊校外医保定点医院的，每学期第三个月进行报销，按照门诊费用的70%核报，每学期报销上限为150元，每学年报销上限为300元。

六、门诊报销规定

1.有下列情形之一的校外门诊费用，门诊统筹医保基金不予支付：

（1）在国外或者港、澳、台地区治疗的；

（2）自杀、自残以及酗酒的(精神病除外)；

（3）因违法犯罪行为所致伤病的（如打架、斗殴等）；

（4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；

（5）医疗保险已明确规定重症疾病范围的；

（6）按照国家、省、市有关规定不予支付的其他费用（如不能提供正规发票等情况）。

2.未经校医务室审批同意，擅自在校外就医购药的，不予报销。校医务室无法第一时间审批转诊情况的（如门诊急诊、夜间等），务必在校外门诊治疗结束后五个工作日内到校医务室备案和审批。根据具体情况，由校医务室补签同意转诊的意见。未及时到校医务室补签转诊意见的，不予报销。

3.经校医务室审批同意转诊的，转诊时应向校外医保定点医院索要符合医保规定的病历、发票、治疗费用清单等，在每学期第三个月的第一个工作周内到辅导员处将校医务室签署的同意转诊意见（复印件）和校外门诊发票粘贴在《武昌工学院大学生医保门诊费用报销单》，并填写个人信息，各院经辅导员汇总后于每学期第三个月的第三个工作周前将材料转交医保办。

4.医保办每学期第三个月对该学期符合规定的校外门诊情况进行审核，拟定《武昌工学院大学生医保门诊费用报销汇总表》，报领导审批后交后勤集团财务科核发。

5.后勤集团财务科每月核查清算上月校医务室现场报销的数据和材料，每学期末进行校外门诊费用的审核和转账工作。

6.学校门诊统筹医疗基金实行专款专用，任何部门或个人不得挪作他用。财务处按年将门诊统筹资金转拨至后勤集团财务科，由后勤集团财务科进行管理和核算。财务处负责每年对该专项基金进行检查和指导。

七、本办法从2019年9月1日起实施，由学生工作处负责解释。原《武昌工学院大学生医疗保险门诊统筹管理办法（试行）》（武工院〔2013〕19号）同时废止。

 

 

 武昌工学院

2019年6月28日